TINJAUAN KASUS I

TINJAUAN KASUS I
Oleh : YUSIKO

A. Pengkajian data dasar
1. Biodata
Nama : Nn N
Umur : 17 tahun
Status : Belum kawin
Pekerjaan : Pelajar

2. Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang ke RSUDAM pada tanggal 13 juli 2007 dengan keluhan nyeri perut sejak 2 minggu yang lalu, nyeri seperti diremas-remas,nyerinya datang dengan tiba-tiba dan tidak hilang dengan istirahat.

B. Pengkajian data fokus
1. Pengkajian pre-operatif
Tanggal 13 julu 2007 mengatakan nyeri perut karena nyerinya aktivitas sehari-hari menjadi terganggu,1 bln terakhir BB turun 3 kg, tidak ada demam, mukosa bibir kering, nafsu makan berkurang, mual, makan 1-3 sendok tiap x makan, wajah tampak lemah.aktivitas mandi dan eliminasi dibantu keluarga, kulit kering dan bersisik, rambut rontok dan kotor. kesadaran komposmentis,konjungtiva anemis, Tekanan darah 80/60 mmHg, nadi 65x/mnt, respirasi 26x/mnt.suhu 38°C,Pemeriksaan lab HB 9 gr%

C. Analisa Data
1. DATA =
DS : klien mengatakan nyeri perut, nyerinya seperti diremas-remas.nyeri datang tiba-tiba dan tidak hilang dengan istirahat, karena nyeri
tsb aktivitas sehari-hari terganggu
DO : Ekspresi wajah tampak lemah
MASALAH =
Nyeri
2. DATA =
DS : BB menurun 3 kg, nafsu makan menurun, mual, makan 1-3 sendok tiap x makan.
DO : lemah, konjungtiva anemis, mukosa bibir kering, HB 9%, TD 80/60 mmhg
MASALAH =
Perubahan nutrisi berkurang
3. DATA =
DO : mandi dan eliminasi dibantu keluarga, kulit kering, rambut rontok dan kotor, gelisah
MASALAH =
Personal hygiene terganggu

D. Diagnosa keperawatan yang muncul:
1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi/dorongan kontraksi lambung.
2. Perubahan nutrisi berkurang berhubunganb dengan nafsu makan menurun dan mual
3. Gangguan personal hygieneberhubungan dengan aktivitas mandi dan eliminasi

E. Perencanaan perawatan
1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi/ dorongan kontraksi lambung.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan nyeri berkurang/dapat ditoleransi oleh klien dengan kriteria klien dapat mengontrol nyeri, skala nyeri 0.
Rencana tindakan :
• Kaji tingkat nyeri denghan skala (0-5)
R/ Dapat mengidentifikasi nyeri, adanya spasme
sehingga bisa melanjutkan intervensi lanjut
• Monitor lokasi, jenis, intensitas nyeri
R/ Membantu mengevaluasi tempat obstruksi oleh karena
pembuluh darah yang merangsang nyeri.
• Jelaskan dan demontrasikan cara mengurangi nyeri dengan menarik napas dalam dan relaksasi.
R/ Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan
otot sehingga meningkatkan koping.
• Ukur tanda vital
R/ Dapat memantau dari setiap perubahan nyeri
yang erat hubungannya dengan tanda vital.
• Kolaborasi doker dalam pemberian analgetik
R/ Dengan pemberian analgetik dapat menurunkan kolik dan
meningkatkan relaksasi otot lambung.

Pelaksanaan dan evaluasi
Pelaksanaan
-Mengajarkan dan mendemontrasikan cara mengurangi nyeri dengan menarik napas dalam dan relaksasi
-Mengukur tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu.
-Mengelola pemberian analgetik, infus Nacl dengan toradol 12 tpm
-Mengevaluasi kembali tingkat nyeri pasien
Evaluasi
S: Pasien masih mengatakn nyeri
O: Tampak ekspresi wajah rileks,TD: 110/70 mmHg, N: 70x/mnt, R: 12x/mnt, S: 36C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Ingatkan pasien cara mengurangi nyeri

TINJAUAN KASUS I

A. Pengkajian data dasar
1. Biodata
Nama : Tn Z
Umur : 50 tahun
Status : kawin

2. Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang ke RSUDAM dengan keluhan nyeri abdomen bawah kanan dan kiri sejak 1 bulan yang lalu, nyeri seperti terbakar.

B. Pengkajian data fokus
1. Pengkajian pre-operatif
Klien mengatakan nyeri abdomen bawah kanan dan kiri, nyerinya seperti terbakar, sering timbul saat BAK dan tidak hilang dengan istirahat, aktivitas sehari-hari terganggu, Tekanan darah 180/110 mmHg, nadi 88x/mnt, respirasi 30x/mnt.sesak, O2 terpasang 3 ltr/mnt, edema tungkai positif, oliguri positif, volume urine kurang dari 300ccdlm 1 hari, warna urine keruh , distensi abdomen positif.

C. Analisa Data
1. DATA =
DS : nyeri abdomen bawah kanan dan kiri, nyerinya seperti terbakar, sering timbul saat BAK dan tidak hilang dengan istirahat, aktivitas sehari-hari terganggu
DO : oliguri positif, distensi abdomen
MASALAH =
Nyeri
2. DATA =
DO : edema tungkai positif, oliguri positif, volume urine kurang dari 300ccdlm 1 hari, warna urine keruh , distensi abdomen positif.
MASALAH =
Eliminasi BAK terganggu
3. DATA =
DO : respirasi 30x/mnt.sesak, O2 terpasang 3 ltr/mnt
MASALAH =
Kebutuhan 02 berkurang

D. Diagnosa keperawatan yang muncul:
1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi/dorongan kontraksi lambung.
2. Resiko terjadinya gangguan eliminasi urine berhubungan dengan oliguri danproduksi urine tidak normal
3. Gangguan kebutuhan 02 berhubungan dengan sesak yamg dialami

E. Perencanaan perawatan
1. Resiko tinggi terjadi gangguan eleminasi urine berhubungan dengan oliguri danproduksi urine tidak normal.
Tujuan : Diharapkan setelah dilakukan tindakan perawatan gangguan eleminasi lancar dengan kriteria urine mengalir lancar dengan warna kuning jernih, tidak ada darah, produksi urine 30-50cc/jam.

Rencana tindakan :
• Monitor intake out put dan karakteristik urine
R/Indikator keseimbangan cairan dan kebutuhan penggantian dapat
diketahui, diawasi perkiraan kehilangan darah secara akurat
dengan keluaran urine.
• Pastikan pemasangan DC lancar
R/ Dapat memastikan tidak adanya retensi urine/ distensi blader
• Kolaborasi dokter untuk tindakan operatif
R/ dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi yang lanjut, mis :
terjadi hidronefrosis yang memerlukan tindakan operatip

Pelaksanaan dan evaluasi
Pelaksanaan
-Mengecek kembali persiapan pasien (inform consent, puasa, klisma, screen dll)
-Mengkaji tingkat kecemasan baik secara verbal/ non verbal
-Memimpin pasien berdoa menurut agamanya.
Evaluasi
S: Klien mengatakan cemasnya berkurang setelah mendapat penjelasan
O: Ekspresi wajah rileks
A: Masalah teratasi sebagian
P: Ingatkan pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya